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« Docteur, ma prothèse me fait mal » L’arthroplastie totale de hanche, ou « prothèse de hanche » est une des interventions les plus couramment pratiquée en chirurgie orthopédique, avec un taux de succès en général au-delà de 90%... ce qui n’est donc pas 100%

Luxation D'Une Prothèse De Hanche - 14 Ko

luxation d'une prothèse de hanche

Descellement D'Une Prothèse De Hanche - 10.0 Ko

descellement d'une prothèse de hanche

Causes d’échecs

Les trois causes d’échecs les plus fréquemment rencontrées sont l’usure, l’infection et l’instabilité. Mais d’autres causes existent.

« L’usure »

Vouloir remplacer de façon définitive une partie du corps par une matière inerte est encore du domaine du rêve. La prothèse totale de hanche, malgré les services rendus, n'échappe pas à cette règle. Sa durée de vie ne peut être que limitée et son changement fait intégralement partie de son histoire naturelle ! La durée de vie espérée des prothèses actuelles est de l’ordre de 15 ans et une prothèse sur dix devra être changée, ce nombre ne pouvant qu'augmenter car les patients sont de plus en plus jeunes et de plus en plus actifs.
La cause principale d’échec est l’usure des surfaces frottantes, à savoir la bille prothétique sur l’insert cotyloïdien (ou acétabulaire). Même si des progrès ont été réalisés sur les couples de frottement (voir « couples de frottement »), l’usure nulle n’existe pas. La pièce la plus dure use la plus souple, libérant dans l’articulation des « particules d’usure ». Ces particules sont naturellement « digérées » par l’organisme, par le biais d’une réaction inflammatoire naturelle de défense, dite « à corps étranger ». Néanmoins, cette réaction inflammatoire peut engendrer une destruction osseuse (ostéolyse) progressive, habituellement sans symptômes. Si celle-ci siège autour de la prothèse, elle peut la décrocher : c’est le descellement. Quand ce dernier est lié à l’usure, il s’agit d’un problème mécanique, on parle de descellement aseptique (non infectieux).
C’est la gestion chirurgicale du descellement qui peut rendre difficile le changement prothétique. Tel un clou dans un mur, si celui-ci se décroche, on ne peut que mettre un nouveau clou, plus gros et plus long, jusqu’au jour où il faut refaire le mur … C’est la raison pour laquelle un changement de prothèse peut s’accompagner d’une greffe osseuse (voir plus loin).

«L’infection »

L’infection autour d’une prothèse de hanche est un phénomène rare mais grave. Elle peut en particulier « décrocher » la prothèse et être à l’origine d’un descellement septique (infectieux). Le traitement de cette complication est à la fois médical et chirurgical.
Sur un plan médical, le traitement est axé sur des antibiotiques. Ces médicaments ne doivent être prescrits qu’une fois que le microbe (une bactérie) a été clairement identifié. Cela peut être réalisé par des prélèvements : sur le pansement, par ponction (piqure) le plus souvent guidée par scanner, ou chirurgicalement (on parle alors de biopsie). Il faut donc comprendre que la phase de diagnostic précis de l’infection, dont le traitement bien entendu dépend, peut nécessiter une intervention chirurgicale (biopsie) alors que cette intervention n’en est pas encore le traitement. La nature et la durée du traitement antibiotique est alors défini en accord avec les médecins bactériologues.
Le traitement chirurgical est extrêmement varié et sera toujours lié au traitement médical. En cas d’infection précoce (dans le 1er mois postopératoire), un lavage chirurgical sans changement de la prothèse peut être efficace. En revanche, en cas d’infection dite tardive, la guérison de l’infection nécessite le plus souvent un changement de la prothèse. Ce changement peut être réalisé « en un temps » (on enlève le prothèse et l’on en remet une autre durant la même intervention) ou « en deux temps » (on enlève la prothèse, on met en place un espaceur ou spacer rempli d’antibiotiques : premier temps) pendant une durée allant de 6 semaines à  6 mois puis on réimplante une nouvelle prothèse lors d’une seconde intervention (deuxième temps). Ce spacer permet en général, à l’aide d’un déambulateur ou de 2 cannes, de se déplacer à domicile et de réaliser les gestes de la vie courante. Si le patient souffrait d’un descellement, le spacer peut en général diminuer la douleur voire même la faire disparaitre. En revanche, sa durée de vie est limitée et son changement, même en l’absence de douleur, est souhaitable.
Le taux de succès de cette prise en charge est dans la littérature internationale autour de 85% à 2 ans de recul, mais dépend d’énormément de critères liés au patient (facteurs de risque, âge, fragilité, diabète …), microbe (identité, délai avant la prise en charge), antibiotiques (efficacité, tolérance et effets secondaires) et chirurgie. C’est la raison pour laquelle des travaux sont en cours afin de préciser les résultats à un terme plus long et d’identifier des facteurs de bon ou mauvais résultats.

« L’instabilité »

On désigne par ce nom les luxations récidivantes de prothèse (plus de trois) c'est-à-dire quand la bille prothétique sort de son logement. Les causes de cette instabilité sont variées et il faut favoriser le traitement de la cause. Dans la majorité des cas, un épisode isolé de luxation reste sans lendemain et est souvent lié à une imprudence ou un mouvement déconseillé. Dans le cas contraire, des causes peuvent être retrouvées :
Chirurgicales: l’orientation des pièces prothétiques correspond à un cahier des charges précis : antéversion de la tige de 15 à 30° et antéversion du cotyle de 15 à 30°. Un scanner pourra vous être demandé afin de déterminer ces mesures.
Musculaires : une faiblesse musculaire, lié à l’âge, à des pathologies de hanche favorisantes (luxations congénitales), à une rééducation pas suffisamment efficace (en cas de douleurs importantes par exemple) ou à des interventions successives peut entrainer une instabilité prothétique. Il faut alors savoir que le chirurgien n’a pas d’influence sur la force musculaire et qu’il faudra soit faire de la rééducation, soit en cas d’échec de cette dernière, envisager le changement de la cupule cotyloïdienne au profit d’implant dit « anti-luxation » (voir « implant anti-luxation »).

Autres causes

En dehors des causes suscitées qui doivent être éliminées en premier lieu, un patient peut souffrir de sa prothèse à la suite de tendinites (inflammation des tendons, terminaison des muscles), de douleurs projetées (venant d’un autre endroit du corps), comme le dos, l’abdomen, une sciatique, une cruralgie …


 

L’intervention

L'indication de changement de prothèse de hanche se pose en général après discussion avec votre chirurgien qui doit vous avoir examiné et poser un diagnostic précis de la cause d’échec.
Un bilan général s'impose d'autant plus qu'il s'agit volontiers de patients âgés et fragiles. Cette intervention doit donc être murement réfléchie, en accord avec les anesthésistes, afin de déterminer le rapport « risque-bénéfice ».
L'intervention doit être planifiée précisément par un bilan préopératoire local et général car il s'agit en règle d'une intervention complexe, qui nécessite de la technicité et un matériel adapté. En effet le chirurgien peut rencontrer des difficultés dans chaque étape de l'opération: difficulté d'extraction de certaines pièces prothétiques, fragilité osseuse source de fractures, difficulté d'ablation du ciment.
Changement de la prothèse : Le résultat d'une reprise dépend de la qualité de la reconstruction et de la stabilité du nouvel implant. La cicatrice (ou voie d’abord) peut être différente de celle de la précédente intervention. Bien entendu, votre chirurgien vous l’expliquera avant l’intervention. Reprendre une prothèse de hanche est une intervention souvent plus difficile et plus longue qu’une première prothèse. Les différents temps opératoires incluent l'ablation de la prothèse et éventuellement du ciment, le bilan exact des destructions osseuses et leur traitement (greffe osseuse), et la mise en place d'une nouvelle prothèse. La greffe osseuse utilise de l’os cryoconservé viro-inactivé ne comportant plus de cellules vivantes. Son rôle est donc de servir de support à la repousse d’os par vos propres cellules ; aucun traitement anti-rejet n’est donc nécessaire.

 

 

 

 

 

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