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Les progrès en chirurgie orthopédique sont constants et concernent entre autres les prothèses de hanche, les prothèses de genou, la chirurgie conservatrice (ostéotomies), la chirurgie ménisco-ligamentaire sous arthroscopie (reconstruction du ligament croisé antérieur, méniscectomie, suture méniscale…). Pour toutes ces interventions, des technologies de pointe telles que la chirurgie mini-invasive ou la chirurgie assistée par ordinateur sont aujourd'hui utilisables au quotidien.

A voir aussi : "Actualités: Intérêt de l'odinateur dans la réparation du LCA"

ENTORSE DU GENOU ET CHIRURGIE DU LIGAMENT CROISE ANTERIEUR

QU'EST-CE QU'UNE ENTORSE DU GENOU ?

entorse du genou

Les entorses sont des accidents fréquents en traumatologie du sport. Elles correspondent à des lésions ligamentaires, plus ou moins étendues, d’une articulation. Au niveau du genou, nous distinguons 4 ligaments : - 2 ligaments latéraux - 2 ligaments, dits, croisés Ces ligaments relient le fémur (os de la cuisse) au tibia ou au péroné (os de la jambe). Les ligaments latéraux siègent de chaque côté de l’articulation : il s’agit du ligament interne ou LLI (à la face interne du genou) et du ligament latéral externe ou LLE (à la face externe du genou). Les ligaments croisés siègent à “l’intérieur” de l’articulation. Le ligament croisé antérieur ou LCA est relié au tibia en bas et en avant ; le ligament croisé postérieur ou LCP est relié au tibia en bas et en arrière. Ces 2 ligaments sont reliés en haut au fémur et se croisent au “milieu” du genou d’où leur nom : ligaments croisés. Une entorse du genou est donc un mouvement forcé qui va entraîner une déchirure plus ou mois complète d’un ou plusieurs de ces ligaments. Nous distinguerons des entorses bénignes et des entorses graves, mais, comme nous le verrons, il s’agit d’une gravité relative.

LES ENTORSES DITES « BENIGNES »

Elles correspondent à l’atteinte isolée d’un des deux ligaments latéraux, interne ou externe. Ces lésions ligamentaires sont responsables de douleurs (interne ou externe) et peuvent s’accompagner d’une laxité plus ou mois importante du genou (mouvement latéral anormal). En cas de laxité, ces entorses se traitent par une simple immobilisation (de 3 à 6 semaines) avec ou non suppression de l’appui à la marche. Cette immobilisation va maintenir en contact les extrémités ligamentaires rompues et permettre leur cicatrisation.

LES ENTORSES DITES « GRAVES »

entorse du genou grave

Elles correspondent à une atteinte des ligaments croisés. Dans les accidents sportifs, c’est essentiellement le ligament croisé antérieur qui est atteint. Il s’agit le plus souvent de rupture complète qui ne pourra pas cicatriser spontanément. Cette rupture du ligament croisé antérieur peut être isolée ou associée à une atteinte d’un ligament latéral. Classiquement, lors de l’entorse, le sportif ressent un claquement ou une déchirure avec sensation de déboîtement du genou ; il apparaît ensuite rapidement un gonflement articulaire. En fait, il arrive, fréquemment, que cette rupture du ligament croisé antérieur soit isolée, et donc peu douloureuse, ou qu’il ne se produise pas de gonflement articulaire. Le diagnostic de cette lésion relève d’un examen clinique spécialisé. L’immobilisation ne permet pas ici de maintenir en contact les extrémités rompues du LCA, libres dans l’articulation. Une cicatrisation « naturelle » n’est donc pas possible. Il y a encore quelques années, ces lésions étaient opérées en urgence afin de suturer les ligaments déchirés. Aujourd’hui ce n’est plus le cas car l’expérience a montré que ces sutures n’assuraient pas une cicatrisation ligamentaire correcte.

ligament croisé antérieur normal 

ligament croisé antérieur sain

 

 

 

 

La seule technique fiable de réparation du LCA est son remplacement par une greffe ligamentaire. Cette intervention chirurgicale est exceptionnellement réalisée en urgence ; elle est souvent différée de 2 à 3 mois et peut l’être davantage en fonction des impératifs scolaires ou professionnels. Cette intervention ne s’impose pas. Elle doit être décidée en fonction de l’âge et des activités sportives pratiquées. En effet, on peut vivre normalement avec un ligament croisé antérieur rompu, retrouver une activité sportive où le genou travaille dans l’axe (vélo, footing…). Par contre, il semble impossible ou néfaste de pratiquer une activité sportive où le genou travaille en pivot (football, handball, basket, rugby, ski...). Le risque est de voir apparaître de façon plus ou mois rapide une instabilité du genou avec entorses à répétition, déchirures méniscales et à long terme arthrose du genou (arthrose = usure du cartilage articulaire). De façon schématique, nous pouvons dire qu’une greffe du ligament croisé antérieur sera proposée à tous les sujets jeunes (avant 30 ans) quel que soit le sport pratiqué ; qu’entre 30 et 40 ans , elle sera discutée en fonction du sport pratiqué et qu’au delà de 40 ans il paraisse plus raisonnable de s’orienter dans un premier temps vers une bonne rééducation.

LES TECHNIQUES DE RECONSTRUCTION DU LIGAMENT CROISE ANTERIEUR

ligament croisé antérieur rompu

ligament croisé antérieur rompu

Nous avons vu que le ligament croisé antérieur (LCA) ne peut pas être réparé (suturé) mais qu’il peut être remplacé. Le défaut de fiabilité à long terme des ligaments artificiels a conduit à l’abandon de cette technique. Les techniques actuelles font donc appel à des greffes tendineuses. Il s’agit d’auto-greffe (greffe prélevée sur l’opéré lui-même).

Différents tendons peuvent être utilisés :

Le fascia-lata longtemps utilisé n’est pas suffisamment résistant (membrane fibreuse à la face externe de la cuisse). . Le tendon rotulien (1/3 moyen) est-ce que nous appelons le « gold standard » ou étalon d’or (tendon situé sous la rotule). . Les tendons du droit interne et du 1/2 tendineux (DIDT) sont également fiables (tendons des muscles de la face interne de la cuisse).

Tendon rotulien

La greffe du tendon rotulien ou transplant rotulien libre ou « KJ » (Kenneth Jones) fait appel au 1/3 moyen du tendon rotulien prélevé en continuité avec une barrette osseuse à chaque extrémité : Il s’agit d’un transplant os-tendon-os. Ce prélèvement laisse une cicatrice à la face antérieure du genou, d’environ 8 à 10 cms.

DI-DT

Les tendons du droit interne (DI) et du demi-tendineux (DT) peuvent être prélevés par une petite incision à la face antéro-interne du tibia : à l’aide d’un instrument (stripper) nous les détacherons de leurs muscles sur toute leur longueur à la face interne de la cuisse. Ces 2 tendons suffisamment longs seront repliés en deux, nous obtiendrons ainsi un transplant tendineux à 4 faisceaux.

Principes techniques :

La greffe utilisée devra être positionnée à l’emplacement du ligament du croisé antérieur rompu. Elle devra donc être fixée à chaque extrémité, au niveau du fémur en haut et au niveau du tibia en bas.

Cette fixation sera assurée à travers des tunnels osseux par une vis le plus souvent (vis d’interférence métallique ou bio-résorbable) mais d’autres systèmes de fixation peuvent exister ou voir le jour.

Modalités chirurgicales :

L’intervention pourra être réalisée sous arthroscopie afin de contrôler l’état des ménisques. Elle sera réalisée sous anesthésie générale ou loco-régionale.

LES SUITES OPERATOIRES

1) Suites opératoires à l’ hopital

La durée d’hospitalisation sera d’environ 5 jours. La reprise de la marche est immédiate. Elle se fera sous le couvert d’une attelle de protection et de cannes anglaises (à conserver environ 1 mois). La mobilisation du genou sera également immédiate. Lorsque vous quitterez le service, le genou devra déjà avoir atteint plus de 90° de flexion (flexion à angle droit).

2) A la sortie de l’ hopital

Votre rééducation sera à poursuivre pendant 2 à 3 mois, soit dans un centre de rééducation, soit au cabinet d’un kinésithérapeute.

3) La reprise du travail

Le délai de reprise va dépendre de votre profession et de vos moyens de locomotion.

4) La rééducation

ligaments croisé antérieur et postérieur normauxLa rééducation et la reprise du sport dépendent de l’évolution biologique de la greffe : revascularisation et résistance mécanique.

Elle s’ effectue en plusieurs phases :

Dans le premier mois postopératoire, le but est d’ obtenir la marche sans attelle et sans cannes anglaises, une flexion à 90° et une extension normale ainsi qu’ un genou non ou peu douloureux. Jusqu’ au 3e mois, vous réalisez certains exercices de musculation puis la reprise de certains sport est alors autorisée. La reprise de sport à risques est autorisée autour du 6e mois post-opératoire (football, rugby, arts martiaux …).

LES COMPLICATIONS

Comme dans tout acte chirurgical, des complications sont possibles : hématome, infection, phlébite, algodystrophie (œdème douloureux avec raideur ) … Ces complications sont toutefois peu fréquentes et pour la plupart prévenues par des traitements spécifiques.

APRES LA REEDUCATION

L'arrêt de travail total est de 2 à 3 mois en moyenne. La stabilité est régulièrement acquise; le confort du genou revient progressivement mais vous garderez un certain temps une impression de genou "différent", même s'il est solide. La reprise des sports est graduelle,elle est précisée dans la fiche de rééducation.

La rééducation après reconstruction du ligament croisé antérieur

La rééducation et la reprise du sport dépendent de l’évolution biologique de la greffe : revascularisation et résistance mécanique.

PHASE 1 : J0 - J30 (1er mois)

  1. Reprise de l'appui progressive, à l’aide de 2 cannes anglaises.
    Les cannes doivent être gardées par précaution jusqu'au 30ème jour.
  2. Mobilisation de la rotule
    Associée à des massages de façon à éviter les adhérences.
  3. Mobilisation articulaire passive
    Dans les amplitudes de 0° à 110° de flexion avec rodage articulaire doux dans les amplitudes obtenues.
  4. Réveil musculaire du quadriceps par des contractions statiques en extension mais sans résistance pour ne pas solliciter le transplant.
  5. Etirement des chaînes musculaires.
  6. Cryothérapie : Application de glace sur le genou deux fois par jour.

PHASE 2 : J30 - J90 (2ème – 3ème mois)

1) Amplitudes articulaires :

Progression en flexion sans attitude forcée, sans douleur.

2) Musculation :

  • Travail des ischio jambiers et des rotateurs externes en flexion sans précaution particulière.
  • Travail du quadriceps dans des conditions mécaniques n'induisant pas de translation antérieure du tibia et donc ne sollicitant pas le néo ligament. Aucun travail du quadriceps ne doit être effectué contre résistance lorsque le genou est en extension ou dans une amplitude articulaire en flexion entre 0° et 60°.

3) Travail proprioceptif en chaîne fermée :

Travail en situation de déséquilibre pied toujours en appui, sous condition d'un verrouillage complet du genou et point d’appui supérieur.

4) Reprise des activités:

La bicyclette avec de petits développements est possible dès que les amplitudes articulaires du genou le permettront entre le 45ème et le 60ème jour. La marche puis la course sur tapis roulant aident à la reprise des activités à l’extérieur.

Il est possible également de reprendre la natation, uniquement le crawl : mouvement de battements des membres inférieurs sans palme.

PHASE 3 : 3ème au 5ème mois

Reprise sport dans l’axe, à l’extérieur : vélo, footing sur terrain plat.

La reprise du footing sur terrain plat et régulier est envisageable à partir du 3ème mois si la récupération musculaire est suffisante (en évitant tout pivot en appui, toute accélération et surtout toute décélération). Introduction à partir du 4ème mois de phases d'accélération et de décélération.

PHASE 4 : à partir 5ème mois

Reprise programme de rééducation avant reprise sport à pivot .

  • Musculation :Travail musculaire du quadriceps dans toutes les amplitudes : contre résistance et à différentes vitesses angulaires.
  • Travail proprioceptif en chaîne ouverte : Travail en situation de déséquilibre sans point fixe.

6ème mois révolu : Reprise de l'entraînement à tous les sports

Nous restons à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.

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